Fique atento para o que seu
plano deve cobrir, em que estabelecimentos, durante que período e em que
localidades do Brasil.
Consultas, exames e tratamentos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define
uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme
cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia,
referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a
partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida
também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles
que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem
direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde
você tem.
Atenção!
- · Clique aqui para obter a nota sobre Realização do procedimento "parto" sob a luz da RN42/2003.
- · Verificar cobertura de plano - Consulte se o procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória:
Hospitais, laboratórios e
médicos
Você deve notar dois pontos
principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu
plano.
O primeiro ponto é que nem
todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito
à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar
sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu
plano.
O segundo ponto é a rede
credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de
saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito
pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora
de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses
casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro
equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de
antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por
parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar
um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e
comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da
ANS.
Cobertura a órteses e próteses
Em contratos não
regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de
cobertura a órteses e próteses.
Órtese é todo dispositivo
permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro,
órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando
insuficiências funcionais.
Prótese é todo dispositivo
permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão
ou tecido.
A Câmara Técnica de Implantes
da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho
de classificação destes materiais.
Nos planos regulamentados pela
Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus
acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados
(materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a
exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato
cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos,
próteses de substituição de membros.
·
Em que regiões do país seu
plano poderá ser utilizado
Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura
do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e
grupo de municípios.
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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