À luz do ordenamento jurídico pátrio- lei 9.656/1998, lei 13.003/2014,
medida provisória 2.177/2001 e resolução normativa 338/2013 da Agencia
Nacional de Saúde (ANS)-vislumbram-se as disposições acerca da
possibilidade de reembolso ao consumidor/ beneficiário do plano e seguro
privado de cobertura de assistência à saúde com despesas com médico
anestesista.
De toda sorte, os consumidores/beneficiários dos
planos e seguros privados de assistência à saúde estão amparados pelas
normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor(CDC) (Lei n.º 8.078/90);
isto posto, a Súmula 469 do STJ consolida o entendimento de que a
operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços
remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota.
No que se refere à cobertura assistencial do consumidor/ beneficiário
que necessita de anestesia com a participação de profissional médico
anestesista, aquele terá sua cobertura assistencial obrigatória,
conforme dispõe o artigo 6 e parágrafo único da resolução normativa (RN)
n0:338/2013 da Agencia Nacional de Saúde (ANS), a saber:
``Art.
6º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus anexos,
que necessitem de anestesia, com ou sem a participação de profissional
médico anestesista, terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso
haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora
de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de
saúde.
Parágrafo único. Os insumos necessários para realização de
procedimentos cobertos nesta RN ou nos seus anexos, assim como a equipe
cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos
terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação
clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento,
reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora de planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.``
De toda sorte, a cobrança de despesas de honorários do médico
anestesista- que se apresenta de forma direta aos
consumidores/beneficiários – incide somente nos planos que contêm, como
característica principal, a livre escolha dos prestadores de serviços
médicos; assim sendo, o beneficiário deverá ser reembolsado pelo plano
de saúde; assim sendo, a não garantia desse reembolso configura violação
aos direitos intrínsecos dos consumidores do mercado de consumo.
Por derradeiro, eventualmente, as operadoras de planos privados de
assistência à saúde disponibilizam os serviços de anestesia por meio dos
hospitais ou mesmo anestesistas credenciados – responsabilizando-se,
pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores.
Nos termos do artigo 12, inciso VI da lei 9.656/98
(incluído por intermédio da medida provisória 2.177/2001), esse regula o
procedimento para fins de reembolso das despesas inerentes às despesas
com o médico anestesista, estipulando o prazo hábil compensatório em
benefício do consumidor no período de 30 dias após a entrega da
documentação adequada (recibo dos honorários médicos, documentos do
paciente/beneficiário do plano e informação dos dados bancários para o
reembolso), conforme se verifica abaixo:
artigo 12, inciso VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §
1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos
de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas
operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).
A omissão ou
imprecisão do contrato inerente ao plano e seguro privado de cobertura
de assistência à saúde, mormente quanto à alegada tabela de valores a
serem reembolsados, concede ao beneficiário/consumidor o direito ao
reembolso integral de despesas de honorários de médico anestesista.
O que não se pode admitir da operadora do plano de saúde é a limitação
dos valores referente ao reembolso por intermédio de cláusula contratual
em divergência com o artigo 54, parágrafos 3o e 40 da legislação consumerista- lei 8.078/90.
Insta relembrar que: Segundo jurisprudência do egrégio Superior
Tribunal de Justiça, transcrito no AgRg no AREsp 35.266/PE, TERCEIRA
TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011, esse elucida que: ``se o
contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento,
não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu
êxito".
Por conseguinte, os Tribunais de Justiça brasileiros
(TJ-PE – Apelação 2904107; TJ-RJ - APELACAO APL 03087465820098190001;
TRF-2 -AGRAVO DE INSTRUMENTO 201302010152315;; TJ-ES -Apelação Cível AC
24070006093) têm entendido que o reembolso das despesas com médico
anestesista deve ser na modalidade integral, pois não pode haver
limitação do montante a ser reembolsado sem que o consumidor tenha
acesso à tabela que regula essa limitação, bem como há a incidência de
inobservância do dever de informação, ferindo o art. 6º, III do CDC.
À guisa de conclusão, as operadoras de plano de saúde deverão
reembolsar os consumidores/beneficiários do plano de saúde no que se
refere às despesas com médico anestesista a título de dano material,
fazendo jus ao reembolso integral da quantia paga nas hipóteses em
comento; todavia, no que se refere à compensação a título de dano moral,
para o consumidor fazer jus à essa reparação, dever-se-á o operador do
direito analisar o caso concreto.
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